赔偿申请书样式(6篇范文)

【第1篇】国家赔偿申请书

国家赔偿申请书（一）

赔偿请求人：李_____，汉族，现住惠城区马庄路24号，电话：13902626_____。赔偿义务**：惠城区人民法院法定代表人：陈_____职务：院长

请求事项：请求因惠城区人民法院（以下简称法院）违法造成被查封的财产灭失，侵犯公民的财产权造成损害，赔偿请求人损失256286元。

事实根据和理由：以下两个相关联的案件，因法院的责任，造成了赔偿请求人的损害：案一（即前案）：

原告：hz市景龙梁氏实业有限公司；被告：hz市金航电子有限公司、吴兆儒。此案由于被告拖欠房租，原告于2007年10月向城区法院起诉（由水口法庭受理），诉前由立案庭查封了被告的生产设备等。最高人民法院法释（1998）15号第41条规定（以下简称《最高院规定》）：“对动产的查封，应当采取加贴封条的方式。不便加贴封条的，应当张贴公告。对有产权证照的动产或不动产的查封，应当向有关管理**发出协助执行通知书，要求其不得办理查封财产的转移过户手续。”但法院只根据被告9月份的设备盘点表进行查封，没有清点、没有加贴封条或张贴公告。清单中有一部07年购买的货车，没有向交*发出协助执行通知书。

此案在审理中，即08年1月15日，被告突然转移财产。原告即将厂房通道锁住，同时以书面告知主审法官，请求法庭清点。法官在报告上签“已阅”（见附件1），但未进行清点。第二天被告以原告干扰其生产，影响员工工资为由，组织员工去政府上访。政府要求当地劳动站和法庭尽快处理。于是被告乘机提出搬走。在水口法庭要求和主持下，双方达成调解协议，约定：由法院及原告三方清点核对后搬离厂区，设备搬离必须经过法院同意（见附件2）。但1月30日被告搬走时法院没有派人到场清点和监督。

此案于08年8月经二审审结，原告即申请执行。08年9月在水口法庭负责执行的杨法官要求下，我带他们去找过被告。案二（即本案）：

我因与以上被告产生纠纷，于2007年11月22日向hz市仲裁委提出仲裁申请，诉前向城区法院申请查封了被告的账户、小汽车、住房，并查封以上被前案查封的设备，其中设备是轮候查封。但法院只复印前案的清单，没有到场核实前案查封的财产是否有变化，更没有贴封条和公告。2008年1月15日仲裁裁定下达，同年2月12日我向hz中院申请执行。经审查，发现本案主要部分是轮候查封，与前一查封案都是城区法院受理，为提高执行效率，方便前后查封并案分配，中院于08年6月移送给该院执行（2008惠城执1087号）。

从中院移送至今已近3年，我多次向法院申请并案和参与分配，并追查被转移的财产、追究对方的法律责任（见附件3至6）。执行官告知我：1、水口法庭不愿接案；2、他和郑副院长几次询问水口法庭叶庭长，都答复前案的原告没有申请执行，因此目前无法并案，也不能去处理被查封的财产。我反复声明前案已在执行中，叶庭长是讲假话，我已带过杨法官去执行；08年9月至10月间，我和前案的原告四次联合向郑副院长和水口法庭书面报告被查封的财产已被转移，申请追查并扣押被查封的财产（见附件7至10）；但法院对我们的报告和请求一直置之不理。据了解，今年初被告已正式将被查封的财产全部转让给他人，本案已变成无财产可以执行了。

至今被告共去了三次法院。其中第一次（08年7月）是因被告不听传唤被决定拘留15天，但不知为何在对方拒绝申报财产的情况下提前解除拘留。前二次我都当法官的面强烈要求对方交代被查封财产的去向，被告拒不回答，法官也没按程序要求被告如实申报财产。直至09年9月中旬，被告第三次到法院与我协商支付欠款时，在我一再要求下法官才递给被告财产申报表，但被告仍拒绝申报。《最高院规定》（26和30条）：“在执行通知书指定的期限内，被执行人转移、隐匿、变卖、毁损财产的，应当立即采取执行措施”。“被执行人拒绝按人民法院的要求提供其有关财产状况的证据材料的，人民法院可以按照民事诉讼法第二百二十七条的规定进行搜查”。法院对其近3年都拒绝申报财产也不采取任何措施的做法是枉法的。

令人感到蹊跷的是，被告被查封的房产是09年11月27日到期，到期前我多次要求处理该房产，法官与评估公司去过，但没见到被告就作罢了。法院在到期后的12月初才去办续查封，但恰好在续封前几天，该房产被告已抵押给别人了。对这恶意转移财产，已构成刑事的犯罪行为，法院一直不去依法追究。

本案应执行201269.76元（不含利息），至2011年3月止，已执行被封账户的1940元和小车拍卖款12780元、现金1万元，余欠254349元（含利息，见附件11和12）毫无进展。我于去年7月16日向城区人大信访，至9月中旬法官才通知我一起到水口法庭了解情况。经了解前案的情况：1、的确是水口法庭同意被告搬走的；2、前案早已由其执行，并已了结。

综上所述，城区法院的责任在于：

一、违反查封的程序：对被查封的货车如果依法向交*发出了协助执行通知书，是不会流失的。前后查封都是同一个立案庭进行的，如果其查封时依法加贴封条或张贴公告，水口法庭就会知道有轮候查封，就不会同意对方搬走。

二、严重失职：1、立案庭在办理轮候查封后没通知水口法庭，使前后查封没链接而产生漏洞。2、水口法庭在前案还在审理中的情况下，同意对方将被查封的财产搬走，又不按协议去清点，不去跟踪登记存放地点；经我们追问，他们无法答复财产搬到何方；甚至在我们联合报告财产转移情况并申请扣押时仍然置之不理，事实上是放弃监管、解除查封。3、对被查封的财产超期才续封，使被查封的财产被恶意抵押，而法院不采取任何追究措施损害了我的合法权益。

三、枉法和不作为：前案明明已经执行，法院仍编造理由不予并案；明知对方拒绝申报财产，明知对方已转移财产但法院仍置之不理，甚至提前释放对方，使其有充足的时间顺利转移财产。这是其对抗法律、纵容犯法、罔顾上级法院移送执行的意图所造成的。

可见，是由于法院的责任，使本案从有财产可执行，变成无财产可执行。现根据《国家赔偿法》第二条、第四条和第三十六条的规定，申请国家赔偿。请核准。

此致：hz市中级人民法院

赔偿请求人：李_____

2011年3月10日

国家赔偿申请书（二）

赔偿申请人：xxx，男，20xx年3月24日出生，汉族，大学文化，xx市人，山东魁星化工公司宁阳化工厂退休人员，住山东省xx县磁窑镇宁阳化工厂宿舍西生活区7-206室

赔偿义务**：xx区人民法院

请求事项：

1、赔偿精神抚慰金100万元

2、赔偿身体残害治疗补助费100万元

3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费30万元

4、赔偿申请人工资补差30万元

5、赔偿申请人补发工资5.5年及歧视性福利待遇11万元

6、赔偿申请人申诉期间的医药费及歧视性费用10万元

7、向申请人发还20xx年多没收的原止马营14号坵号410640-2祖产简单房二间（共2.65平方丈）或按照现有房间价值赔偿。

8、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共717.00元

事实和理由：

20xx年8月22日，xx市红卫区公检法军事管制委员会就申请人有胡春生破坏宝像陷害他人一案作出（70）区红军管字第77号刑事判决书，判决被告人胡春生有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收（20xx年9月24日xx区人民法院已以信函形式回复xx县磁窑木器厂同意延长胡春生刑期半年）申请人胡春生不服，不懈地申诉。

20xx年9月2日，南京xx区法院以（20xx）建刑再初字第一号“刑事判决书”判决：“原审被告人胡春生无罪”至此35年的冤案终于昭雪。终于得到了公证的结果。

本案的彻底平反，说明国内法制人权事业的进步。

本案是在司法部法律援助中心陈光中（终身教授）主任、李宝岳副主任（教授）及陈学权博士直接参与下取得的。

全国的很多报纸、杂志、媒体报道了此消息，其中《南京晨报》（20xx.9.6）、广州《南方周末报》（20xx.9.16）、北京司法部主办的《法律与生活》杂志（20xx.10.16）等报道，并发表了评论，上海《良友报》等纷纷转载，各大网站有的以整版新闻，重点进行了报道。

三十五年冤案虽已昭雪，但胡在20xx年遭到刑讯逼供，因长期得不到应有治疗，造成创伤，而重病缠身，特别是心脏病要住院（有省级医院医嘱证明）而举步维艰。注20xx年6月4日~8月22日，胡与哥哥胡年生，被关押在南京红卫区军管会，当时为迎合政治潮流之需要，胡哥与胡被从拘留所拉出，进行群众大会批判，当时很多群众亲自签字画押（包括二位居委会副主任也签字画押）为胡证明：看到胡遭刑讯逼供所受的伤害。（见证明材料一）

20xx年8月22日，胡被押到山东原单位（监外执刑），当时有很多领导，多位*员及很多群众签字画押为胡证明，看到胡因刑讯逼供的伤害。见证明材料（二）

多位律师 在一审、二审的审讯笔录之查访中，前后印证，逻辑推理，也证明刑讯逼供的事实。见证明材料（三）

从多年病历资料及最近在省级医院检查，有诊断证明的疾病多种。见证明材料（四）

胡春生在20xx~20xx年的大学时是班委、体委委员，体育课代表，球队主力队员兼队长，20xx年6月份刑讯逼供前，在山东宁阳磁窑木器厂，曾协助搬运工扛撬千斤木头（锯解木材工作），此事证明胡的身体以前是棒的。

这样的身体如果没有20xx年6月~8月刑讯逼供，是不可能造成目前这种严重的病态。

20xx年的刑讯，特别是后期的酷刑不是为了教育，不是为了法制，出于当时的政治需要，即将反革命分子“打死活该”，或对反革命罪恨之入骨为目的，以至阶级敌人于死地而后快之结果，并放任这种结果的产生，故与现在重病在身恶果，有必然因果关系。

三十五年的伤害，且这不是过失伤害，是一直接故意，胡在痛苦中挣扎着，挣扎了三十五个春秋，漫长的三十五载，并非“弹指一挥间”，它是一万两千四百六十天！对于胡，它也是一万两千四百六十个充满幻想连接的梦，一个让胡绝望和伤害的梦。

胡春生曾多次向时xx县化工厂*委**侯昌森（兼厂长）、副**李荣玉、副厂长董敬和、工会崇孝周**及医务科长王希录反映其在南京受到刑讯逼供（造成精神疾患、心脏病、胆囊病、睾丸病、眼外伤、右额瘢痕疙瘩的毁容，打掉牙7-8颗，及腰椎打伤疼痛不止等）所造成的冤案。见证明材料（五）及在服刑期间，（县磁窑木器厂受到虐待，造成三次自杀经过）是冤案直接恶果。

经*委多次请示，决定委派原政工科李殿祥、李加柱赴南京反映。侯**因打抱不平向原轻工局反映过木器厂的违法行为，并指派医务科长王希录带胡去上级医院诊治疗伤。见证明材料（5-1）。

胡在多次申诉中，少不了刑讯逼供一节（见前申诉材料）当时不可能给胡勘验伤害，但从收集到的证明，业已形成证明链来看，否认刑讯逼供事实是不可取的，在此向贵院申请刑讯逼供伤害的司法鉴定。

总之，现在身染重的发生，皆是源于20xx年刑讯逼供，且这不是过失伤害，是一直接故意，这在当时是必然的。

35年政治上一直抬不起头来，等同于阶级敌人，经济困苦倒也作罢，但受伤害的身体，一直无有人道的救助，处于水深火热之中。

一、精神损害概况：

20xx年7-8月，xx市军管会，在xx区莫愁路小学，召开万人大会，只批斗胡氏二兄弟反革命分子罪行，三十五年一直不能平反，胡春生臭名远扬，以前好友、同学、同事、战友、亲戚、朋友皆反目为仇。

80年代，根据78法办研字第31号文中要求：对文革中不实之词，应采取严肃认真的态度处理，即按31号文要求：应以“判决书”之正规法律文书 形式改判，但原法院对此冤案的处理，采用违法裁定，将反革命罪未经任何法定程序改判为“诬陷罪”，维持5年刑期。对“澄清性质，消除影响”的字句，只是用手写的一封便函表示，且字迹龙飞凤舞，让人感到极不严肃、极不认真，根本不具有法律效力，见证明材料（5-5）与20xx年，为宣判胡为反革命犯，犯有反革命罪的正规打印“红头文件”形成强烈的反差，所以原单位，也就从未在任何场合，任何会议上“澄清性质，消除影响”了。

胡自20xx年参加工作以来，年年荣获先进，20xx年荣获“县劳动模范”称号。

胡在高中时是优秀团员，在大学时也是优秀团员、班委委员，南京林学院20xx年团代会代表，20xx年申请加入*组织，参加工作后，20xx—20xx年考验二年后，被确定为入*对象（填完入*志愿表），由于冤案发生，入*志愿始终未能实现。

20xx年后，胡不因冤案逆境，而对*和国家怀恨在心，而是以积极的心态，用自己的能力报效国家。在逆境中国***创造三项省级科技成果，三十多项市、县级科技成果，共创造经济效益1000多万元（见证明材料六）。

先后开发成功，多项新产品及新技术工艺，填补了当时省内空白，先后撰写了论文 1，担任实际上技术学科带头人。使一个濒临破产的化工厂起死回生，由当时单一产品企业，发展到门类齐全，多产品体系，国家大型一档国营企业，年销售收入由200万元增至1.6个亿，增加80倍，年利税由2.6万元增加到20xx年的2500万元，增加900多倍。因产品运用于太平洋运载火箭发射，受到中国共产___、国务院、中央军委的贺电嘉奖。

82年主要产品三聚氰氨，荣获国家质量最高奖，由我主管的质量qc荣获省经委、建委、总工会及省科协、省质协的通报嘉奖，后来我被推选为县劳动模范。

由一个县办集体制小厂，一跃成为xx市十大经济支柱企业（20xx年），曾为xx县第一利税大户，20xx年国家统计局授予我企业为中国500家最大化学工业企业称号。泰安创汇额第二位。

然而飞来的20xx年横祸，所造成的精神损害，至今沥沥在目。

（一）精神损害事实

1、20xx年国家专政**对胡的刑讯逼供，造成了精神上极大地伤害，参见前申诉材料，尤其不能忍受的是，这种精神伤害波及到胡的亲人。

胡自己被屈打成招后，胡的母亲（当时已是七十岁的老人），也被卷入旋涡中，没白没黑地、无事生非地被叫到派出所、居委会，威胁利诱，无所不用其极，甚至那个**员，击打胡母的脸，用手狠拍

她的胸膛┅…，胡母（王荣）以后得了心口疼病，犯病时不省人事，醒后泪流满面，并说，都是胡这个不肖子孙惹得祸，受此奇耻大辱，母亲晚年精神生活抑郁寡欢，虽然其生活条件至少在中等以上，儿女们也很孝顺，但她常穿破烂不堪的衣服，常去菜场拾烂菜度日，过着一种近似乞丐似的生活（居委会常找到胡，反说胡不孝顺，让其母过着近似五保老太的生活），究其原因，她是精神上受到刺激或打击造成的。

母亲的反常也深深刺伤了胡的心，胡母临死前，最后一声无奈地叹息，胡春生至今难忘。

胡觉得对不起他的母亲，对死去母亲怀着永世难忘的内疚，胡要求法院为胡登报平反，以还愿九泉之下母亲的在天之愿。

2、胡的前妻小潘，因胡的反革命罪的精神恐怖及未得到应有的公正地救助，在生孩子中，母子双亡（20xx年10月）。

小潘系共青团员，妇女队长（小队），身体素质好，生孩子前身体亦好，但在医院里却死于非命。

胡当时是山东省xx县磁窑木器厂职工（20xx年底，胡刑满释放后当工人），胡当时告之医院，若有生孩子大药费，单位上可以担保，但由于当时对胡的反革命身份的鄙视（当地因大学生反革命，仅胡一人，故方园几十里内皆知胡春生是现行反革命分子）。前妻小潘生孩子中，没有公正的救助（流血而不给输血）导致惨剧发生。

这个姑娘老实厚道，明知胡是反革命，却待胡很好。

胡至今孜孜不忘记前妻的音容笑貌，那不仅是初恋的纯情，更是一种纯真才有的圣洁，以及全部生命的投入。

一个人也许只能有一次这样的童真，一旦破碎，永难复生。

小潘死后，她的姐姐一直瞒着她那年迈的母亲，在一次偶然的机会，她的老母亲（年愈古稀），得知此事后，不到多时便死去……

胡一直觉得对不起她们母女二人……

胡一直觉得此生此世的内疚，感时花溅泪，恨别鸟惊心。

3、胡的第二个妻子王世春其实是骗来的。

因当第一个妻子死后，别人替胡介绍了好几个，且都是农村的女孩，都因胡明白告之，自已曾是个反革命，被判过五年刑，皆以此告吹。

所以未再告知王世春上述此话后，他们俩结合了。

新婚不久，胡的坐过5年牢事，很快被知道，她多次要求与胡离婚。

因王世春当时是农村生产队的妇女队长、共青团员，正积极要求入*，嫁给胡这个反革命罪犯，等于葬送她的一辈子政治前途。

她与胡大吵三六九，小吵天天有，在当时文革思想，尚禁锢着人们头脑的时候，反革命罪是十恶不赦的，刺激了她的神经，产生了脑电图不正常，经医生诊断为癫痫病。

后费了九牛二虎之力，总算减轻了症状，但落下了神经性头痛的顽疾，由此造成心脏病、肾虚、浮肿病等。

【第2篇】2017年赔偿申请书范文

赔偿是指对损失、损坏或伤害的补偿;对受害的一方补偿或赔款。那么你知道2017年赔偿申请书范文怎么写的吗?下面是酷猫写作范文网小编为你整理的2017年赔偿申请书范文，希望对你有用!

2017年赔偿申请书范文

赔偿请求人:_____，男，73岁，蒙古族，现住_______________，电话:__________。

赔偿义务**:_____*县人民政府。

法定代表人:郭建平职务:县长

住所地:_____县_____*镇

请求事项:要求赔偿义务**磴口县人民政府因违法行政给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。

事实与理由:

1995年1月1日，本人响应_____盟委、行署和_____县县委、政府关于开发乌兰布和沙漠的决定，怀着一腔报国之心，与磴口县沙金苏木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩1000亩沙漠的合同，并在磴口县公证处作了公证。之后，我带着两个儿子和十几年经营照相馆、修理铺积攒下来的资金，一头扎进乌兰布和沙漠，开始了对承包土地的开发和治理。经过努力，我结合沙区的实际首创了井灌打井提水灌溉的方法，投资15万元打了5口深水井，投资21万元开垦可耕地300亩，在开发的1000亩沙地上种了3000多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉米、籽瓜等农作物。正当我的开发取得初步成果的时候，1996年9月12日，沙金苏木团结嘎查**沙拉扣、村长尹馒头及沙金苏木土地资源管理站站长杨五和村民敖腾(尹馒头弟弟)、李延宝(尹馒头大舅哥)五个人，开着两辆推土机到了我开发的土地上，借口以沙金苏木当时给我划的地不是当前的这块地为由，要给我重新划地。对此，我当然不能接受。但他们强行将推土机开入我开发的土地，将我承包区内的一口机井添埋，推倒杨树300多棵，霸占耕地600余亩，其中100多亩是已经开始耕种的好地。事发第二天，我即找到当时沙金苏木的*委**李荣滨反映了情况，又向分管政法的李再河副县长作了反映。李县长让我到法院通过诉讼解决此事。1996年4月3日，我向磴口县人民法院递交了民事诉讼状，状告沙金苏木政府私自重新划地并授意杨五等人侵权抢地。但在诉讼开始之后，磴口县政府却徇私舞弊，通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为，使土地权属问题成为该案的焦点。导致我的案件一波三起，让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼和行政诉讼交织的复杂案件。现在案件虽然历经10年，却由于磴口县政府的从中作梗，导致法院认定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到补偿。我认为，磴口县政府的违法行政行是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的主要原因，已严重侵害了我的合法权益。根据_____行政诉讼法第六十七条之规定:公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政**或者行政**工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的，有权请求赔偿和_____国家赔偿法第二条之规定:国家**和国家**工作人员违法行使职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利，我要求磴口县政府对其违法行政给我造成的损害承担赔偿责任。

现就磴口县政府政府在我案件审理期间所作违法行政行为一一列举如下:

1、在案件审理过程中及土地权属未明的情况下，磴口县政府违法向占地杨五发放土地证

1996年4月3日，我向磴口县法院起诉沙金苏木苏木长秦杰私自重新划地授意杨五等人侵权抢地。1998年4月14日磴口县法院判决，双方所签合同符合当前国家开发政策，应为有效。但四至界限不清，双方应完善合同内容，保持现状，继续履行各自义务，沙金苏木赔偿杨玉林机井损失、开垦地费用10500元。1998年4月25日我不服，以自己承包的地已被侵占应恢复原状为由，向巴盟中级法院上诉。巴盟中级法院于1999年4月27日裁定，原判决事实不清，证据不足，发回重审。1999年5月18日，磴口县法院重审后裁定，因所争议的土地所有权和性质有争议，需确认后再行审理，裁定中止。原因是1998年3月12日磴口县土地局给沙金苏木土地管理站站长杨五办理了磴国用(1998)字第a141013号集体土地使用证。

我认为，根据土地登记规则第20条规定，尚未确定土地使用权、所有权的土地，由土地管理部门进行登记造册，不发土地证书。磴口县土地局给杨五办理磴国用(1998)字第a141013号集体土地使用证的行为是错误和违法的。这里边不排除土地局向土地局工作人员杨五徇私的可能。

3、在铁的事实面前，磴口县人民政府于2004年4月15日以磴口县人民政府文件磴政字[2004]159号作出了关于沙金苏木温都尔毛道(团结)嘎查额尔特地区的土地重新确权决定，再次将争议土地认定为团结嘎查集体所有。

我由于对磴口政府2000年6月28日作出的磴政地权字[2000]第1号土地权属文件做出了关于沙金苏木温都尔毛道(团结)嘎查额尔特地区的土地确权决定不服，先后向巴盟行署申请行政复议，被维持;向磴口县法院提起行政诉讼，被维持;又向巴盟中级法院提起上诉，被维持;我又于2001年向内蒙古高级人民法院递交了行政申诉状。内蒙古高级人民法院于2003年6月13日以[2002]内行监字第41号行政判决书，认定磴口县政府的确权决定适用法律错误，判决撤销了临河法院[2001]法行字第12号行政判决，撤销了磴口县政府地权字[2000]第1号土地确权决定，并判决由磴口县政府重新做出具体行政行为。但磴口县政府对高院判决书中提出的司法建议，一直不予理会，迟迟不作出新的行政行为。直至我向巴盟中级人民法院申请强制执行后，磴口县人民政府才于2004年4月15日以磴口县人民政府文件磴政字[2004]159号作出了关于沙金苏木温都尔毛道(团结)嘎查额尔特地区的土地重新确权决定。但令人匪夷所思的是，磴口县人民政府竟然仅以内蒙古高院行政判决书作为确权的法律依据，就再次作出了该片土地仍为团结嘎查集体所有的确权决定。

综上所述，磴口县人民政府在我的案件审理过程中，为了逃避责任，多次滥用职权，违法行政，徇私舞弊，给我造成极大的损害，严重侵害了我的合法权益，磴口县政府对此应承担不可推卸的责任。为此，我要求磴口县人民政府对我的损失承担国家赔偿责任(具体赔偿项目及金额附后)。

此致

敬礼

_____县人民政府

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【第3篇】工伤赔偿申请书范本

下面是小编特意整理的工伤赔偿申请书范本，供各位阅读，希望内容对您有帮助。更多精彩内容敬请关注酷猫写作范文网。

申请人：尹xx，男、汉族、干*，xx年x月x日出生，在xx县xx局xx税务所工作，现住xx县xx局家属楼x栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹xx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在xx年9月28日下午3时30分左右，xx所长驾驶晋 hw6699轿车带领尹xx、徐xx去xx乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被xx驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xx死亡;尹xx、徐xx受重伤。事故发生后，经xx县**局交*大队认定，韩xx负事故的全部责任。申请人尹xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住xx省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：xx

20xx年x月x日

【第4篇】工伤赔偿仲裁申请书

工伤赔偿仲裁

&&&&&&&&工伤赔偿仲裁

申 请 人 :&&&&&&&&,男,汉族,初中文化,1970年4月 工作单位:&&&&&&&&

住 址:&&&&&&&&

电 话:&&&&&&&&

被申请人:&&&&&&&&

地 址:&&&&&&&&

法定代表人:&&&&&&&&

电话:&&&&&&&&

业务人员:&&&&&&&&

仲裁请求:

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付***因工伤赔偿仲裁)工受伤的相关费用,合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。具体如下:

1、住院期间生活补助:4480元(35元*2/人*64天);2、住院期间工资:57810元(2710/30 *64);3、住院期间家人的护理费:2880元(45*64天);4、一次性医疗补助:5420元(2710元*2月);

5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金:24390元(2710元*9月);7、鉴定费:300元;8、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元*12月*2);

事实及理由:

2011年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时,因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为:多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。2011年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤(&&&&&&&&人工

认字〔2011〕第40731号)。2011年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&(曲人鉴委字〔2011〕第1046号)。

综上所述,范文写作申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。

此 致

&&&&&&&&劳动仲裁委员会

申诉人:***

二0一二年二月二十日

附件:

1、《工伤认定通知书》复印件一份;

【第5篇】工伤赔偿申请书

工伤赔偿

工伤赔偿

申请人:尹卯文,男、汉族、干*,1963年1月27日出生,在五寨县地税局三岔税务所工作,现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

请求事项:

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由:

在2011年9月28日下午3时30分左右,刘文兵所长驾驶晋 hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后,经五寨县**局交*大队认定,韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于2011年12月8日作出(2011)第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。

综上所述,恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。思想汇报专题赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。

此致

申请人:尹卯文

2011年12月25日

【第6篇】不服税务**税收处理的复议申请书和国家赔偿申请书

税收行政复议申请书 申请人xx县城关农村信用合作社。住所地：xx县人民路东段。

法定代表人王xx，该社主任。 被申请人河南省xx县国家税务局。

住所地：xx县人民路东段。 法定代表人李xx，该局局长。

申请事项

1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施；

2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。 事实与理由 被申请人河南省xx县国家税务局下属单位河南省xx县税务稽查局于2000年6月22日作出了（2000）宝国税处字第012号《税收处理决定书》（以下简称“决定书”）。

2000年11月24日，河南省xx县税务稽查局通过中国农业银行xx县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金 22082.81元。

1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人1999年度纳税情况检查后，在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权；申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。

2、决定书认定事实不清。申请人1999年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为 38414237.84元，依财商字（1998）302号文规定，按1％的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐准备金余额271143.31 元，1999年度应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提 13250.01元，而不是决定书认定的多提99749.06元，决定书所写的70612.78元（后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38 元，但没有变更税务文书），没有任何事实根据，不应当补缴税款32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。

3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》，在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。

4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定，税务**是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》，是明显的行政越权行为。

综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《_____行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。 此致 河南省xxx市国家税务局 申请人xx县城关农村信用合作社 二○xx年十二月五日 附件：

1、财商字〔1998〕302号文

2、银 发〔1998〕312号文 赔偿申请书 赔偿请求人：xx县城关农村信用合作社。 住所：xx县人民路东段。

电话：6536988.邮政编码：467400. 法定代表人姓名：赵xx.性别：男。职务：社主任。

赔偿义务**名称：xx县国家税务局。 地址：xx县人民路东段。

法定代表人姓名：李xx.职务：局长。 赔偿请求的具体内容：

1、依法返还强制扣缴的税款及罚款55000元；

2、依法赔偿申请人按照银行同期存款利率孳生的利息。 申请赔偿的事实根据和理由： 贵局2000年6月22日做出［2000］x国税处字第012号税务处理决定书，并于2000年11月24日强制扣缴入库所得税税款32917.19元、罚款22082.81元，共计55000元。

申请人不服该具体行政行为，2000年12月11日向xxx市国家税务局依法提起行政复议，该局审理后于 2001年2月11日做出了x国税复决字［2000］第3号税务行政复议决定书，决定“撤销xx县国税局于2000年6月22日做出的2000］x国税处字第012号税务处理决定书，退还所扣交该社的所得税税款32917.19元和罚款22082.81元，合计55000元。” 为保护申请人的合法权益，特依据《_____税收征收管理法》（2001年5月1日实施）第51条和《_____国家赔偿法》第4条、第6条和第28条的规定，提出赔偿请求，请贵局依法予以赔偿。

此致 xx县国家税务局 赔偿请求人xx县城关农村信用合作社 二○xx年十二月十六日 河南省平顶山市城市信用社·张要伟