工伤赔偿申请书(3篇范文)

【第1篇】工伤赔偿申请书范本

下面是小编特意整理的工伤赔偿申请书范本，供各位阅读，希望内容对您有帮助。更多精彩内容敬请关注酷猫写作范文网。

申请人：尹xx，男、汉族、干*，xx年x月x日出生，在xx县xx局xx税务所工作，现住xx县xx局家属楼x栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹xx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在xx年9月28日下午3时30分左右，xx所长驾驶晋 hw6699轿车带领尹xx、徐xx去xx乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被xx驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xx死亡;尹xx、徐xx受重伤。事故发生后，经xx县**局交*大队认定，韩xx负事故的全部责任。申请人尹xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住xx省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：xx

20xx年x月x日

【第2篇】工伤赔偿仲裁申请书

工伤赔偿仲裁

&&&&&&&&工伤赔偿仲裁

申 请 人 :&&&&&&&&,男,汉族,初中文化,1970年4月 工作单位:&&&&&&&&

住 址:&&&&&&&&

电 话:&&&&&&&&

被申请人:&&&&&&&&

地 址:&&&&&&&&

法定代表人:&&&&&&&&

电话:&&&&&&&&

业务人员:&&&&&&&&

仲裁请求:

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付***因工伤赔偿仲裁)工受伤的相关费用,合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。具体如下:

1、住院期间生活补助:4480元(35元*2/人*64天);2、住院期间工资:57810元(2710/30 *64);3、住院期间家人的护理费:2880元(45*64天);4、一次性医疗补助:5420元(2710元*2月);

5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金:24390元(2710元*9月);7、鉴定费:300元;8、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元*12月*2);

事实及理由:

2011年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时,因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为:多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。2011年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤(&&&&&&&&人工

认字〔2011〕第40731号)。2011年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&(曲人鉴委字〔2011〕第1046号)。

综上所述,范文写作申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。

此 致

&&&&&&&&劳动仲裁委员会

申诉人:***

二0一二年二月二十日

附件:

1、《工伤认定通知书》复印件一份;

【第3篇】工伤赔偿申请书

工伤赔偿

工伤赔偿

申请人:尹卯文,男、汉族、干*,1963年1月27日出生,在五寨县地税局三岔税务所工作,现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

请求事项:

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由:

在2011年9月28日下午3时30分左右,刘文兵所长驾驶晋 hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后,经五寨县**局交*大队认定,韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于2011年12月8日作出(2011)第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。

综上所述,恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。思想汇报专题赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。

此致

申请人:尹卯文

2011年12月25日