编辑:燕七 发布时间:2022-03-15 21:22:02
申请人:________,男,____年____月____日生,汉族,住________市________路____号,系________工程有限公司职工。
委托代理人:________,________律师事务所律师。联系电话____________
请求事项:
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由:
________年____月____日____时左右,申请人受单位指派外出________途中,在________现场被 公司的装载机砸伤,经市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往________人民医院治疗,医生诊断为:____________综合症等。在________人民医院住院治疗 天,于 年 月 日出院并转往____________附属医院继续接受治疗,直至____年____月____日好转出院,出院诊断为:____________等。申请人由于身体多处遭受创伤,已经失去了劳动能力,部分生活不能自理,且造成了申请人心理障碍。为此,特申请劳动能力鉴定,请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定,望予支持。
此致
________劳动能力鉴定委员会
申请人:________________
________年____月____日
工伤类劳动能力鉴定所需材料:
1、成都市人力资源和社会保障局工伤认定结论书原件;
2、工伤医疗机构出具的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的入院病情记录、手术记录、出院病情证明、以及各项特殊检查(含x线片、ct/mri检查报告,相关检验、化验结果);未住院者,提供门诊病情证明和相关检查资料。
3、被鉴定人身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件;
4、被鉴定人1寸照片1张;
5、申请复查鉴定的,需提交劳动能力鉴定初次(或者复查)鉴定的原件和复印件;
6、申请护理信赖程度鉴定的,需提交被评定为1至4级的劳动能力鉴定结论书;
7、申请配置、更换辅助器具确认的,需提供假肢安装证明;
8、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。
劳 动能 力 鉴 定 申 请 表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名:
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号:
证件类型: 居民身份证□其它□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系人电话(必填一项):(手机)(固话)
联系地址:
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称:
用人单位联系人: 联系电话:
联系地址:
邮编□□□□□□
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择)
□1.初次鉴定;□2.再次鉴定;□3.复查鉴定
□4.配置辅助器具确认,申请配置项目;
□5.其它
申请主体(请在□内打√单项选择)
□1.用人单位;□2.工伤职工或者其近亲属;□3.社会保险经办机构。
申请人签名或者盖章:
年 月 日
申请单位盖章:
年 月 日
甲方:__________________
乙方:__________________
为了甲方的不断发展壮大,为了不断的提高乙方的业务素质,为了明确乙方在参加甲方推荐的业务学习期间甲、乙双方的权利义务关系,为了保证甲方培养的技术人员不致流失。
经甲、乙双方协商达成如下协议:
一、甲方为员工自身发展,并进一步加强业务素质的提高,安排乙方到_________参加业务培训。在业务培训期间,甲方负责乙方培训费。同时,甲方为乙方提供必要的学习。
二、乙方应珍惜此次培训机会努力学习,并保证按照此次培训的时间、地点、内容认真参加培训。培训结束后,即应在合理的时间内返回甲方报到,不得随意在外逗留不归。否则,因此产生的自理,同时按逾期报到的天数做旷工处理。
三、乙方在参加培训后,应能够达到此次培训的目的。如乙方不认真学习,未能掌握培训中所传授的知识和技术,则甲方有权扣除为乙方提供的所有培训期间支出的费用及工资(具体执行可由乙方直接返还给甲方或由甲方在乙方的工资中扣除)。
四、乙方的权利:乙方在遵守本的前提下,享有培训期间工资照发福利不变的权利。
五、乙方离开甲方时,关于培训费用的处理。
乙方在甲方期间的培训费用低于_________元的(包括甲方获赠的培训),乙方在甲方工作时间超过_________年的,劳动合同到期乙方离开甲方时,甲方不再要求乙方返还培训费用乙方在甲方工作不足_________年的或因乙方违反劳动合同被提前解除劳动合同的, 乙方应返还甲方所有培训费用。
乙方在甲方期间的培训费用低于_________元的(包括甲方获赠的培训),乙方在甲方工作时间超过_________年的,劳动合同到期乙方离开甲方时,甲方不再要求乙方返还培训费用乙方在甲方工作不足_________年的或因乙方违反劳动合同被提前解除劳动合同的,乙方应返还甲方所有培训费用。
乙方在甲方期间的培训费用低于_________元的(包括甲方获赠的培训),乙方在甲方工作时间超过_________年的,劳动合同到期乙方离开甲方时,甲方不再要求乙方返还培训费用乙方在甲方工作不足_________年的或因乙方违反劳动合同被提前解除劳动合同的,乙方应返还甲方所有培训费用。
乙方在甲方期间的培训费用超过_________元的,属于数额较大,甲、乙双方另行签订培训合同。
六、甲、乙双方在履行本合同时,如发生争议应本着协商的原则解决,协商不成任何一方均可向劳动争议仲裁部门提起仲裁或向人院提起诉讼。
七、本合同作为劳动合同的一部分,与劳动合同具有同等法律效力。
八、合同一式两份,甲、乙双方各执一份,双方签字盖章生效。
甲方:___________________________
_________年_________月________日
乙方:___________________________
_________年_________月________日
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