重症申请书范例

【第1篇】重症救助申请书范文

重症救助申请书范文

xx街道（社区）：

我叫xxx，男（女）xx年xx月出生。原系xxx公司职工，xx年xx月退休后移交到xx街道xx社区。xx年xx月患尿毒症，每周透析xx次，爱人、子女工作生活状况（略），由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。

附：医院诊断证明和医药费收据

申请人：xxx

年 月 日

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