不良事件总结3篇

第1篇 医疗器械不良事件监测工作总结范文

一、药械不良反应事件监测和报告是药械经营使用单位应尽的义务，快速有效的报告药械不良反应事件，健全药械不良反应/事件报告渠道，能够降低药械不良反应/事件的危害。

二、 各药械经营、使用单位要建立监测工作机构或明确专（兼）职人员，明确领导，落实责任，形成领导重视、网络通畅、保障有力的监测格局。其次要按照每年任务数按时上报。同时，县食品药品监督管理局，将把各监测单位开展药械不良反应时间监测工作与日常监督检查相结合，对不按《通知》要求开展监测工作的单位将依据《药品不良反应报告和监测管理办法》的相关规定处理。

三 、未注册的药械经营使用单位，于xxxx年7月30日前完成基层注册工作，并以网络直报为主，逐步减少纸质报表形式。对于药械不良反应/事件报告病例数将不定期进行通报。各卫生院应以10万人口大约40份为标准完成年度任务。每年报告截止期限为10月底前，要注重新的、严重的病例的报告。

四、要进一步提高药械不良反应/事件报表质量，报表要使用医学术语，所报不良反应/事件要真实、完整，药械名称、批号等数据准确，字体工整、病例号/门诊号填写规范完整。所有报表都需经本单位监测人员审核后方可上报。

五、发现突发、群体和严重药械不良反应/事件，应按《河北省群体死亡药品不良反应/事件报告处理工作程序的通知》要求及时上报。

希望各单位要高度重视，认真开展药械不良反应/事件监测工作，并建立健全药械不良反应/事件监测工作的长效管理机制。在注册、监测报告过程中如有问题或意见、建议，欢迎咨询、反映。

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第2篇 耳鼻喉科医疗安全不良事件总结

耳鼻喉科医疗安全不良事件总结范文

为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。现将2013年耳鼻喉科医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量

(-)总体情况

共报告不良事件13例，其中20131月2份，年4月份2例，5月份1例，7月份2例，10月份2例；11月份1例，12月份3例。不良事件的类型为药物不良反应8份，手术质量的问题2份、问诊查体不仔细的问题2份、，患者摔伤1份等这几方面。

（二）分析及整改措施

1.整体不良事件上报数量不少，符合每百张床位应至少≥10例。但其中8份为药物不良反应，其他事件上报率较低，说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，提高医疗安全不良事件报告率。

2.手术质量不严格。对手术患者术前的病情评估过于简单，未充分预计患者可能的手术并发症及手术意外情况。今后应加强围手术期的管理，做到认真评估，充分准备。手术者有时不能保证每一台手术的`质量。作为一名医务工作者，怀揣“健康相系，性命相托” 的责任，应认真对待每一位病人，术中仔细操作，避免手术并发症，若发生手术并发症，应正确对待之。

3.对患者的问诊、特别是查体不仔细，过分依赖辅助检查，如b超等。本报告中有2例，1例为患者的专科检查不彻底，过度依赖临床经验，耳病查耳，没有检查鼻咽部及相邻部位，导致疾病诊断的延误；1例为未仔细查体，漏诊疾病。因此，作为耳鼻喉科大夫，对每一位患者均应作必要全面的专科查体，特别是专科的内镜检查。

第3篇 护理不良事件年终总结

一、护理不良事件主要成因分析

1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。

2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的`错误。

6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

二、护理不良事件的改进措施

1．严格执行护理三查七对制度。

2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。

4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。

8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。