劳动仲裁申请书工伤赔偿范文（精选11篇）

【第1篇】劳动仲裁申请书工伤赔偿范文

申请人：******，男，19__.6.**生，汉族，身份证：******

住址：湖南省常宁市******号

电话：******

被申请人：广州市******办公设备厂

住所：广州市天河区******工业区

法定代表人：******电话：******

诉讼请求事项

1、确认双方于20____年__月__日至20____年**月**日期间存在劳动关系。

2、支付于20____年__月__日至20____年**月**日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。

3、支付20____年__月__日至20____年__月__日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。

4、支付20____年__月__日至20____年__月__日期间未休年休假工资3034.48元。

5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。

6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;

7、支付住院期间的伙食费735元。

8、支付停工留薪期间的工资2200元。

9、支付一次性伤残补助金16348.5元。

10、支付一次性伤残就业补助金10899元。

11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。

第2-11项合计140943.1元。

事实和理由

申请人于20____年__月__日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，20____年__月__日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。

在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。

20____年__月__日至20____年__月__日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。

每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。

20____年和20____年年休假共10天没有休息。

20____年__月__日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。

广州市天河区人力资源和社会保障局于20____年__月__日作出穗天人社工伤(20__)***号《工伤认定决定书》，认定为工伤。

广州市劳动能力鉴定委员会于20____年__月__日作出穗劳鉴初(20__)***号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从20____年__月__日至20____年__月__日。

住院21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。

工伤待遇按广州市职工平均工资54495元/年的60%计算。

申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。

基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。

此致

广州市天河区劳动争议仲裁委员会

申请人：******

20____年月日

【第2篇】劳动仲裁申请书模板大全

仲裁申请书格式

申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

(申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

被申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

(被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

请求事项：(写明申请仲裁所要达到的目的)

事实和理由：(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。

特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)

此致

____仲裁委员会

申请人：(签名或盖章)

____年__月__日

附：一、申请书副本x份(按被申请人人数确定份数);

二、证据__份;

三、其他材料__份。

仲裁申请书写提要

(仅供参考)

一、申请人在书写申请书时，应使用钢笔、毛笔或者打印。

申请书由正本和副本组成，副本份数应按被申请人人数提交，由仲裁委员会送达被申请人。

二、“请求事项”是申请人请求仲裁委员会解决劳动争议的具体事项，即申请人所达到的目的和要求。

申请人应明确地向仲裁委员会提出仲裁的目的和具体要求事项，如要求履行劳动合同、要求撤销处理决定等。

并要写明申请人对解决劳动争议所提出的具体主张，如责令被申请人补发工资××元、责令被诉人赔偿经济损失××元等。

请求事项应当写得明确、具体、合法、相对固定。

即应当“四要四不要”：一要明确，不要含糊;二要具体，不要笼统;三要合理、合法，不要提无理要求;四要相对固定，不要任意变换。

对请求事项，在申请时要慎重，周密考虑，力求周到，没有遗漏。

在立案后，对请求事项确有不实、不全、不确切之处，可以在规定期限内变更或者提出新的请求。

此外，如有必要申请部分裁决(即先行给付)的，应作为独立的一项请求提出来。

如在立案后才提部分裁决，则应另写申请书。

三、“事实与理由”是申诉书的主体部分，是内容的重点，也是向仲裁委员会提出请求事项的根据。

(一)事实

是指双方争议的事实或者被诉人侵权的事实及其证据。

案情事实的具体内容，包括：(1)当事人之间的法律关系;(2)争议的发生、发展过程;(3)争执的焦点和具体内容;(4)被诉人应承担的责任。

如申诉人自己也有一定责任，亦应提及，不能把过错完全推给被诉人。

叙述事实应当“六要六不要”：一要和请求事项一致，不要相互矛盾;二要写得具体清楚，不要抽象空洞;三要实事求是，不要夸大缩小;四要把关键情节交待清楚，不要含糊其词;五要有理有据，不要捕风捉影;六要心平气和地摆事实，不要刻薄挖苦。

事实必须有证据来证实。

所谓证据，就是证明所叙述事实的真实性、可靠性的依据。

它决定着仲裁的胜负。

对证据的要求是：(1)要列举证据名称和内容，证明何事;(2)要说明证据的来源和可靠程度;(3)要写明证人的姓名、职业、住所，请予调查;(4)要提交证据原件或者复印件。

一般是先提交复印件或者抄件，到开庭时才提交原件。

对证据的书写一般是在叙述事实时就随着列举证据。

可在叙述事实中，用括号加以注明，这样节省笔墨。

也可在叙述事实之后，单列一段来交待证据。

(二)理由

在讲清楚事实之后，应概括地分析争议的性质、危害、结果及责任，同时提出请求事项所依据的法律条款，以论证请求事项的合理、合法。

理由，包括两方面：一是认定案件事实的理由：二是提出法律根据的理由。

引用法律条文要全面、具体，应引到条、款、项，不能只引条。

书写理由应做到“三要三不要”：一要讲道理，不要强词夺理;二要提供证据，不要空口无凭;三要有针对性地引用法律条款，不要没有法律根据。

理由的书写，例如：“综上所述(分析说明争议的性质、过错及危害后果)，根据××法第×条第×款的规定(说明被申请人应负的责任)，请求仲裁委员会依法裁决，以实现请求事项。

如果案情比较简单，事实和理由可以合写，不用分段处理。

四、书写申请书应注意的问题

1、实事求是，分清是非。

应坚持实事求是，严格忠于事实真相，不编造、不夸大、不缩小，不得将道听途说、查无实据的材料写进申诉书。

在实事求是地叙述案情事实的基础上，还要阐明道理，分清是非明确责任，分析被诉人的行为是否侵权违法，有何过错，根据事实和法律被诉人应负什么责任，应负多大责任等。

2、有法可依，以理服人。

要坚持摆事实、讲道理，坚持以理服人，而不能谩骂攻击，以势压人。

特别要注意以法律作为依据，注意准确恰当地援引法律条文进行论证，阐明自己主张的合法性，以求得仲裁庭的认同。

在引用法律上要注意防止牵强附会，乱引错引，更不能断章取义。

3、层次分明，详略得当。

应高度重视表述的条理性、层次性以及内容详略的安排。

全篇的结构要按照固定的格式，有次序地展开，不得前后颠倒或者相互混淆。

陈述案情事实要线条清晰，或是按争议发生、发展的顺序，按时间先后来写;或是先交代争议当事人之间的关系，争议标的的情况，再写争议的原因与焦点等等。

在内容安排上还要做到突出重点，详略得当。

关键性的问题要说清说透，枝节问题、次要问题则可写得概略一些。

切忌关键性问题没有说清楚，与案件无关或者关系不大的内容又说得过多。

《______劳动争议调解仲裁法》，新法还在举证方面作出倾向于劳动者的规定，除谁主张谁举证的原则外，考虑到用人单位掌握和管理着劳动者的档案等材料，又特别规定：与争议事项有关的证据属用人单位掌握管理的，用人单位应当提供，不提供的应承担不利后果。

此外，新法缩短了仲裁审理时限。

篇三

申诉人：联系电话：

被申诉人：

法定代表人：

公司地址：

电话:

邮编：被申诉人：法定代表人：公司地址：区街号

电话:邮编：请求事项

1、解除申诉人同被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司之间签订的劳动合同;

2、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付____年__月至今拖欠的工资96000元;

3、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付解除劳动合同经济补偿金21000元;

4、裁令被诉人烟大建设集团有限公司向申诉人支付终止劳动合同的经济补偿金50600元;

5、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付____年__月至解除合同日拖欠的劳动保险金21000元;

6、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性伤残补助金24000元;

7、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性工伤医疗补助金26404元;

8、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性伤残就业补助金33005元;

9、两被诉人对上述所列各项诉请承担连带清偿责任。

事实与理由

申诉人自x____年x月__日年起即在被申诉人烟大建设集团有限公司处工作，并签订劳动合同。

20____年烟大建设集团内部调整，申诉人所在部门名称变更为烟大建设集团第六建筑安装劳务有限公司(后变更为烟大建设集团第十六建筑安装有限公司)。

烟大建设集团有限公司要求申诉人及所在部门所有工作人员同烟大建设集团第六建筑安装劳务有限公司重新签订劳动合同。

自20____年__月开始，被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司即停止为申诉人缴纳社会保险，自20____年__月开始，被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司又开始拖欠申诉人工资，20____年，申诉人在工作期间受伤，被认定为九级伤残，被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司也未向申诉人支付各项工伤福利待遇。

不得已，申诉人不得不向被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司提出解除劳动合同，并要求被诉人烟大建设集团有限公司、烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付请求事项中所列各项仲裁请求。

为维护申请人合法权益，特诉诸贵委，望裁如所请。

【第3篇】劳动仲裁撤诉申请书

劳动仲裁撤诉申请书

______区劳动争议仲裁委员会：

我与______公司因______ 工程劳动争议一案，经双方协商调解，______公司已经全额付清所拖欠的农民工工资，双方就劳动争议已达成调解协议。现本人向贵委员会提出撤诉申请，请贵委员会依法予以准许。

申请人：____________

______年______月______日

第二篇：劳动仲裁撤诉申请书

申请人：____，姓别____，____年____月____日出生，住________，电话____。

被申诉人：____有限公司，地址，________。

法定代表人：____，电话____。

就原申请人诉被申请人劳动争议一案，现申请人依法提出如下请求：

请求事项：

请求准许申请人撤诉。

事实和理由：

申请人与被申请人因劳动争议一案，申请人于二0____年九月十四日向贵委申请劳动仲裁并受理后（案号：(20____)蜀劳仲案字第236号），被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定，依法申请撤诉，请予准许。

此致

____劳动争议仲裁委员会

申请人：____________

______年______月______日

第三篇：劳动仲裁撤诉申请书

______区劳动争议仲裁委员会：

我与____________劳动争议一案，经北京市______区劳动争议调解委员会进行调解，双方就劳动争议已达成调解协议（或已达成和解协议）。现本人向贵委员会提出撤诉申请，请贵委员会依法予以准许。

申请人：____________

______年______月______日

【第4篇】劳动仲裁申请书范文

申请人：__x，男，汉族，1x____年__月__日出生，，现住__x市__x区__x路__x号。

联系电话：______。

被申请人：__有限公司，住所地：__市__区__x路__x号。

电话：__x。

法定代表人：__x职务：__x

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元*2)。

二、裁决被诉人向申请人支付20____年__月至20____年__月加班费共54455.15元，其中：1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。

以上二项合计：__x元。

事实与理由：

申请人于19____年__月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。

20____年__月__日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。

但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的20____年__月至20____年__月间的考勤记录)。

另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。

我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。

从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元(20____年__月__日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算，20____年__月至20____年__月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3个小时*4周*12个月*2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元/21.75*2倍*8个小时*3天*12个月*2年)未付。

为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。

被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《______劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于____年__月__日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

此致

__x市劳动争议仲裁委员会

申请人：__x(签名)

年月日

【第5篇】劳动仲裁申请书范例

劳动仲裁申请书

申请人：_____，男，住丹江口市六里坪镇油坊村2组13号，身份证号码_______________*，联系电话。

被申请人：__________有限公司__________车身厂 住所地：

法定代表人:_____* 负责人:_____* 电话:822__________

被申请人：十堰市_____劳务有限公司，住所地

法定代表人：_____ 电话:

申请仲裁事项：

1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人____年年——____年社会保险金。

3、请求两被申请人支付加班费 元。

事实及理由：

此致

_____劳动仲裁委员会

申请人：

【第6篇】劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书

【范例一】

申请人_____，男，汉族，_____年_____月__日出生，住址：_____巷7号，身份证号码：4__________5619。联系电话：158_______________。_____ 委托代理人__________ （特别授权代理），男，_____年_____月_____日出生，汉族，住湖北省_____街_____号，身份证号码：42_______________614，联系电话：15____________________。

被申请人武汉市_______________食品厂，系个体工商户，住所地武汉市_____园东区六栋__________层。经营者汪__________。

被申请人武汉__________品有限公司，住所地武汉市江岸区_____园东区六栋_____层。法定代表人汪__________。

案由：社会保险

请求：请求裁决被申请人：

1、支付医疗费__________元；

2、支付住院及治疗休息期间的病假工资（_____年_____月_____日至_____年_____月_____日）7个月×1850元=12950元；

3、补缴养老保险或赔偿_____元。

事实与理由：

申请人__________于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，共23个月入职被申请人处从事库管工作，月平均工资1850元，每月工资都是按考勤计时计算，每月的__日—__日发放前一个月的工资，进厂时未与被申请人签订任何合同，事后于_____年_____月_____日，由代理班的工头让我在已经设臵好的几张纸签名，当时我也未看是什么内容，也未给我一份存根，更谈不上什么协商一致。通过这次在__________人民法院审理才知道是与被申请人签订的劳动合同，但该合同仍然没有给申请购买任何社会保险，该合同违反了国家有关保护劳动者合法权益，应确认为无效合同。__________年__月__日申请人在被申请人之处上班，在工作时间、工作地点，因突发疾病住院手术治疗，共花去治疗费53040元，被申请人没得一分钱，全部费用由亲友垫付，因没有钱，在病情稍微稳定，还没有痊愈的情况下于__月__日出院，现根据医生意见在家中继续接受治疗，直到_____年__月__日，治疗才告一段落。从住院到现在被申请人没给一分钱生活费，为此特向武汉市江岸区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。

申请人：

________年_____月_____日

【范例二】

申请人：__x，男，汉族，1x____年__月__日出生，，现住__x市__x区__x路__x号。联系电话：______。

被申请人：__有限公司，住所地：__市__区__x路__x号。电话：__x。

法定代表人：__x 职务：__x

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元*2)。

二、裁决被诉人向申请人支付____年__月至____年__月加班费共54455.15元，其中：1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。

以上二项合计：__x元。

事实与理由：

申请人于1995年__月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。____年__月__日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的____年__月至____年__月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资 940元(____年__月__日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算，____年__月至____年__月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费 18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3个小时*4周*12个月*2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元 /21.75*2倍*8个小时*3天*12个月*2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《______劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于____年__月__日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

此致

__x市劳动争议仲裁委员会

申请人：__x(签名)

年 月 日

【范例三】

申 请 人 ：x，男，汉族，初中文化，1970年__月 工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿 住 址：宣威市格宜镇龙泉村委会 电 话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤 地 址：宣威市格宜镇龙泉村委会 法定代表人： 电话： 业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30 *80）；

3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元*__月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*__月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*__月）；

7、鉴定费：300元；8、第二次手续费4800元。

9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*__月*2）；

事实及理由：

____年__月__日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：

1、右足背挫裂伤；

2、左第五指骨开放性骨折；

3、左足背异物残留；

4、左第二趾骨撕脱性骨折。

曲靖市人力资源和社会保障局于____年__月__日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字【____】第30440号）。20____年 月 日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔____〕第 号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此 致

宣威市劳动仲裁委员会

申诉人：x

二0____年 月 日

附件：

1、《工伤认定通知书》复印件一份；

2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份；

3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；

4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。

5、《身份证》复印件一份

【第7篇】劳动仲裁申请书范本

劳动仲裁申请书范本

【范本一】

申请人：××，女，汉族，出生年月日，住址 被申请人：×××公司 地址：××

法定代表人：××，电话：×××

申请事项：

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20000元

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元( ____年__月至今)

事实与理由：

申请人于____年__月__日开始至今一直在被申请人处工作， 现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为, 根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险, 而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳, 致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金, 同时, 根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资. 为维护申请人的合法利益, 现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

×××劳动争议仲裁委员会

申请人：

【范本二】

申诉人：__，女，出生____年__月，现住____号，身份证号码：__联系电话：____ 委托代理人（特别代理）：__，男，____年__月__日出生，身份证号码：__x，联系电话：____。

被申诉人：__x 住所地：____ 联系电话：____ 法定代表人：__，系公司__x

仲裁请求：

1.请求裁决被申诉人支付拖欠的基本工资1800*125％=2250元。

2.请求裁决被申诉人支付经济补偿金0.5*3000=1500元。

3.请求裁决被申诉人支付拖欠的加班工资2896｛3000 21.75*(103天 7）*2｝+1931（3000 21.75*7*2 ）=4827元。

4.请求裁决被申诉人支付未依法签订劳动合同的双倍工资3000+3000+1200=7200元。

5.请求责令被申诉人为申诉人补缴20____年__月__日-20____年__月__日期间的社会保险费用。

事实与理由

我叫__，我是20____年__月1进入被申诉人__公司（以下简称新兴公司）工作的，20____年__月__日提出辞职，期间的工作情况大致如下：1、新兴公司没有依法与我签订书面劳动合同，也没有按照法律规定为我购买任何社会保险。2、双方只是口头约定工资3000元/月，实行每周工作6天、每天工作7.5小时的工作制度（法定每周工作5天，每天8小时），而新兴公司实行该综合计算工时工作制又没有通过劳动行政部门的审批。3、20____年__月__日-20____年__月__日，被申诉人不仅没有及时支付基本工资，还在约定的工作日外安排我加班7天，也没有给我支付任何加班工资。

20____年__月__日，鉴于被申诉人新兴公司迟迟没有依法与我签订劳动合同和为我缴纳任何社会保险，我感到自己的权利严重地受到侵害，于是向被申诉人新兴公司提出了辞职，但在离开新兴公司的那天，新兴公司既没有按照《工资支付暂行条例》第九条、第十三条之规定及时支付基本工资和加班工资，也没有按照《劳动合同法》第四十七条之规定及时支付经济补偿金，只是一个月后向我补发了2400元的基本工资，尚欠基本工资1800元、加班工资4827元，对经济补偿的事更是只字不提。

综上所述，被申诉人相应的违法行为已经严重侵犯了我的合法权益，今特依据相关劳动法律法规的规定向贵院提起诉讼，恳请贵院能为我主持公道，谢谢！

此致

长沙市劳动争议仲裁委员会

申诉人：

年 月 日

【范本三】

申(被)请人

姓 名：张某 性别：女 国 籍：中国 民族：汉族 身份证号码：1111111111111111111 出生日期：1981年__月__日 工作单位：上海某某餐饮管理有限公司 住 址：上海市某路某号某室 电 话12345678 邮 编20000x

被(申)请人 单位名称：某某电器(上海)有限公司 单位性质：外商投资企业 代表人姓名：赵某某 性别：男 职务：法定代表人 单位注册登记地：上海市某区某路某号 电 话23456789 邮 编20000x

请求事项：

1、要求被申请人办理退工手续;

2、要求被申请人支付____年春节三天的加班工资900元;

3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元;

事实和理由：

申请人张某于____年__月经招聘进入被申请人某某电器(上海)有限公司工作，双方签订了期限自____年__月__日至____年__月__日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任出纳，每月工资2000元，当月工资于下月__日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。____年__月__日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于____年__月__日解除，被申请人将支付申请人工资至____年__月__日。申请人在被申请人处工作至____年__月__日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。

申请人认为，根据《上海市单位招工、退工管理办法》的规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在__日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于____年__月__日解除，故要求被申请人办理退工手续。根据《劳动法》相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人____年春节期间的加班工资。根据《上海市劳动合同条例》，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月，故要求被申请人按2000元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。

综上，申请人向贵会提出申请，要求依法保护劳动者的合法权益。

申请人确认以下为文书送达地址：

申请人名称： 张某 被申请人名称：某某电器(上海)有限公司

文书送达地址：上海市某路某号某室 文书送达地址：上海市某区某路某号某室

邮政编码： 200000 邮政编码： 200000

某某 劳动争议仲裁委员会

申请人： 张某 (签名或盖章)

____ 年 __ 月 __ 日

附： 1、副本___x____份;

2、证物___x____件;

3、书证___x____件。

注：1、申请书内容必须用钢笔或水笔填写或按格式提供打印文本，并由申请人签名或盖章。

2、事实和理由部分空格不够用时，可用同样纸张大小纸张增加续页。

附件：

证据材料清单

1、劳动合同3页

2、考勤卡2页

3、加班申请单5页

4、工资单2页

5、加班工资计算表1页

【第8篇】劳动仲裁申请书怎么写

申请人：__x，男，汉族，电话：__________x住所：______________________邮编：____x

被申请人：______________________x住址：____________________邮编：______法定代表：______x职务，总经理电话：______x

申诉请求：

一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同20____年__月__日到20____年__月__日双倍工资计2000元；

二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计4469元；

三、依法裁决被申请人现金支付申请人20____年__月和____年__月至__月单位应缴纳社会劳动保险费1650元

四、依法裁决被申请人现金支付申请人20____年__月至____年__月加班工资2567.04元（112小时×15.28元/小时×1.5倍=2567.04）

五、依法裁决被申请人现金支付申请人20____年__月__日至____年__月__日工资8861.11元六、依法裁决被申请人现金支付申请人____年__月至__月的住房公积金200元（每月100）

七、依法裁决被申请人现金支付申请人____年年终奖2750元。合计金额：22497.15元

事实与理由：

申请人于20____年0__月0__日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为2000元；第二个月转正后每个月工资为2500元。直至__月__日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付20__-09-0__日到20__-10-0__日工资计2000元；

根据《劳动合同法》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿，计4469元（一年半）被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计1650元。被申请人未按时支付20____年__月__日至____年__月__日工资8861.11元和年终奖一个月工资2750元。

被申请人没有为申请人缴纳____年__月至__月住房公积金200元。

根据劳动部《关于印发<工资支付暂行规定>的通知》，应按以下标准支付工资：

（1）用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的，按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的150%支付劳动者工资；因此被申请人现金支付申请人20____年__月至____年__月加班工资2567.04元（112小时×15.28元/小时×1.5倍=2567.04）

此致__县劳动争议促载委员会

申请人：

（签名或签章）

年月日

【第9篇】劳动仲裁申请书格式

申请人：徐__，男，1966年__月__日生，原系__市__x旅游汽车服务有限公司副总经理，住__省______村__巷__号 电话：13________x

被申请人：__市__旅游汽车服务有限公司, 地址：__市__x区__街__号（通讯地址:__路__号东鼎大厦__号） 法定代表人：陈__ 电话：0355-7______ 136________

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资____元；

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款____元；

3、支付经济补偿金__个月（每月工资____x元，工资报酬的百分之二十五）共____x元；

4、被申请人承担劳动仲裁费用；

事实与理由：

申请人于____年__月正式到被申请人____x旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为__x万元，实际回收__x万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到__万元，对于这样的利润对于

被申请人____旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

基于以上事实，根据《______劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

__x市__x区劳动局劳动仲裁委员会

【范文二】

申请人：__x，男，55岁，汉族，住丰乐路南楼4单元1楼66号。

被申请人：__市食品公司，法定代表人：__x 地址：郑州市福寿街96号。

请求事项：

1、请求被申请人履行与申请人签订的____年劳动合同书，为申请人安排工作并支付劳动报酬。

2、请求被申请人支付未支付申请人____年、____年2年的工资共14812.8计元。

3、请求被申请人返还申请人向被申请人多交纳的统筹金4049.3元。

事实与理由：

申请人陈喜妞自1969 年以来，一直在被申请人郑州市食品公司上班。1986年__月__日夜，因单位发生火灾，申请人因救火受伤。1986年__月__日上午单位派申请人出外购物，发生车祸，随后住院治疗，肇事单位也对申请人进行了一定的赔偿。1992年，申请人身体基本痊愈，就向单位提出要求上班，可是，单位领导说申请人身体刚刚恢复，并且单位目前没有适合申请人的工作，让申请人先在家休息，以后有了合适的工作就给申请人安排，并说在家休息并步影响工龄和长级。申请人就信以为真，这一等就是十几年。每年单位都给申请人签订劳动合同，每年申请人都要求上班，每次单位都是说再等等。虽然被申请人没有按照劳动合同给申请人安排工作，没有给申请人支付工资，但是，申请人的基本养老保险费一直由申请人缴纳，并且承担了本来应当被申请人承担的部分。申请人由于没有了生活来源，可是全家人又要吃饭，只好学习修理自行车，靠修车微薄的收入来维持一家人的生计。现在实在是生活困难，无法维持生存，只好付诸法律，请求归还申请人一个公道。

____年，被申请人又和申请人签订了劳动合同，申请人又要求安排自己的工作，可是，被申请人仍然继续以各种理由予以拖延。故，请求裁决被申请人履行与申请人签订的____年的劳动合同，给申请人安排工作，支付劳动报酬。请求被申请人支付____年、____年未支付给申请人的工资，退还申请人多向被申请人缴纳的养老保险金。请依法裁决。

此致

__市劳动仲裁委员

申请人：__x

年 月 日

【第10篇】2023最新劳动仲裁申请书！

劳动纠纷一般的解决途径有：协商、调解、仲裁、诉讼等。在协商调解不成时，当事人往往会提起劳动仲裁来维护自己的权益。那么劳动仲裁申请书怎么写？主要包含哪些内容？

劳动仲裁申请书是劳动争议一方或双方当事人向劳动仲裁机关，就劳动争议事项提出仲裁请求的法律文书，也是劳动仲裁机关立案的依据和凭证。

劳动争议当事人认为自己的权利受到侵害，需要向仲裁机关提出申请，要求劳动仲裁机关予以维护时，就应提供劳动仲裁申请书。

一、劳动仲裁申请书的格式

1、当事人的基本信息

写明申请人、被申请人的基本情况，如：申请人为劳动者，要写明其姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、通讯地址和联系电话，被申请人要写明用人单位的名称、住所、通讯地址、联系电话和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；如申请人为用人单位，基本格式同上。

2、诉讼请求

根据自己的实际情况主张的事项，如，未签劳动合同的双倍工资、经济补偿金、违法解除赔偿金、加班费、拖欠的工资等等。

3、事实和理由

一般应简明扼要地写明劳动者的入职时间，所在岗位，月薪，以及劳动争议发生原因。事实与理由方面的内容一般宜简洁，不必赘述。

4、结束语和呈文对象

“特向贵委提出申请，请求依法裁决”、“此致 ×××县（市）劳动争议仲裁委员会”等。

5、最后落款

写明申请人姓名和日期，需注意的是落款处的申请人姓名需申请人本人签字。

6、应附上至少一份证明双方存在劳动关系的证据，如是证人证言，需提供证人的姓名及住址及其身份证复印件。

二、劳动仲裁申请书书写注意事项

1、为防止遗漏应主张的合法权益或表述不清楚影响胜诉，建议请专业人士代书。

2、如果劳动关系是劳务派遣性质，当劳动者申请仲裁时，请注意被申请人应是两个主体，一是派遣单位，派遣单位是劳动合同的用人单位，二是实际提供劳动的法人。如果实际提供劳务的主体是个人，则只列派遣单位为被申请人。

3、劳动仲裁的时效为一年，请注意在时效内申请。

三、申请劳动仲裁应注意哪些问题

1、劳动争议仲裁委员会受理以下劳动争议：因确认劳动关系发生的争议;因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议;因除名、辞退和辞职、离职发生的争议;因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生的争议;因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议;法律、法规规定的其他劳动争议。

2、劳动争议仲裁委员会管辖范围：劳动合同履行地或用人单位所在地的劳动争议仲裁委员会均可受理劳动争议，但劳动者和用人单位分别向劳动合同履行地和用人单位所在地的劳动争议仲裁委员会申请仲裁的，由劳动合同履行地的劳动争议仲裁委员会管辖。

目前，北京市劳动争议仲裁委员会受理位于城八区的中央所属和市属中外合资、中外合作企业及外商独资企业与劳动者发生的劳动争议，以及外省、市中外合资企业、中外合作企业及外商独资企业驻京办事机构或分支机构与劳动者发生的劳动争议。

3、申请劳动仲裁，须自知道或者应当知道其权利被侵害之日起一年内到有管辖权限的劳动仲裁委员会申请。

4、申请劳动仲裁，须亲自或书面委托代理人到有管辖权的仲裁委员会提交书面申请。申请书一式三份，递交劳动争议仲裁委员会两份，申请人留存一份(被申请人为共同当事人时，申请书一式四份，递交劳动争议仲裁委员会三份，申请人留存一份)。申请书应用蓝黑或者黑色钢笔或签字笔书写，均须本人签名并落有申请日期。

申请人在递交申请书时应填写《送达地址确认书》，写明自己接收仲裁文书的详细地址、邮政编码和联系电话。

5、劳动争议立案后，当事人应在规定期限内及时递交有关材料，按时出庭，并对各自主张的事实负有举证责任。

6、当事人可以委托一至二名委托代理人参加仲裁活动。委托代理人为律师的，应当有律师事务所出具的证明和律师执照，没有上述证明和执照的，不能以律师身份参加仲裁活动。

当事人委托代理人的，应当填写《授权委托书》，《授权委托书》应当写明委托事项和权限。当事人更换委托

代理人、变更或解除委托代理人代理权限的，应向劳动争议仲裁委员会书面说明变更情况。

7、劳动争议仲裁委员会调解处理的劳动争议，调解书具有法律效力，双方当事人须认真如期执行，逾期一方不履行调解书内容的，另一方可向人民法院申请强制执行。

主要法律依据：

根据《______劳动争议调解仲裁法》第28条规定：“ 申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。 仲裁申请书应当载明下列事项：（一）劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；（二）仲裁请求和所根据的事实、理由；（三）证据和证据来源、证人姓名和住所。 书写仲裁申请确有困难的，可以口头申请，由劳动争议仲裁委员会记入笔录，并告知对方当事人。”

【第11篇】最新劳动仲裁申请书模板

劳动仲裁申请书(未交社保)

申请人:××，女，汉族，出生年月日，住址

被申请人:×××公司

地址:××

法定代表人:××，电话:×××

申请事项:

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计1____元人民币。

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计____x元

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26__x元(____年__月至今)

事实与理由:

申请人于__x5年__月x日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。

申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。

为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

×××劳动争议仲裁委员会

申请人:

年月日