提供劳动合同

【第1份 】成都市申请劳动能力鉴定需要提供哪些材料？附劳动能力鉴定申请表

工伤类劳动能力鉴定所需材料：

1、成都市人力资源和社会保障局工伤认定结论书原件；

2、工伤医疗机构出具的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的入院病情记录、手术记录、出院病情证明、以及各项特殊检查（含x线片、ct/mri检查报告，相关检验、化验结果）；未住院者，提供门诊病情证明和相关检查资料。

3、被鉴定人身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；

4、被鉴定人1寸照片1张；

5、申请复查鉴定的，需提交劳动能力鉴定初次（或者复查）鉴定的原件和复印件；

6、申请护理信赖程度鉴定的，需提交被评定为1至4级的劳动能力鉴定结论书；

7、申请配置、更换辅助器具确认的，需提供假肢安装证明；

8、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。

劳 动能 力 鉴 定 申 请 表

工伤职工信息栏

工伤职工姓名：

一寸近期

免冠彩色

照片

工伤认定决定书编号：

证件类型： 居民身份证□其它□

身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系人电话(必填一项)：(手机)(固话)

联系地址：

邮编□□□□□□

用人单位信息栏

用人单位名称：

用人单位联系人： 联系电话：

联系地址：

邮编□□□□□□

申报事项确认栏

申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）

□1.初次鉴定；□2.再次鉴定；□3.复查鉴定

□4.配置辅助器具确认，申请配置项目；

□5.其它

申请主体（请在□内打√单项选择）

□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。

申请人签名或者盖章：

年 月 日

申请单位盖章：

年 月 日